常玉英_好大夫在线

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.0

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 13005

返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

常玉英

主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

话题:[转]上皮内瘤变真的那么可怕吗?

医生头像

常玉英大夫

四川省第四人民医院

消化内科

发表于:2018-12-16

1楼

举报  

转载自:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/changyuying2008_7259271634.htm

焦虑.jpg

在门诊经常遇到这样的患者,拿着胃镜检查和病理检查报告,咨询关于上皮内瘤变的相关问题。四川省第四人民医院消化内科常玉英

患者:“医生,你看这病厉害吗?我该怎么办?是癌症吗?我好害怕。”

一般来说,医生会告诉患者,这是一种常见的胃粘膜炎症改变,现代医学认为这种病变可能与癌有关,属于癌前病变,需要定期复查监测。患者听到“癌”这个字后就更加紧张、害怕、焦虑了。

癌前病变及癌前疾病,是指某些统计学上具有明显癌变危险的病变,如果不及时治愈即有可能转变为癌。因此早期发现与及时治疗癌前病变及癌前疾病,对肿瘤的预防具有重要的实际意义。

作为医生,我们该如何给患者解释呢? 上皮内瘤变到底是怎么回事?对人体的伤害有多大?真的会变成癌吗?

说到上皮内瘤变,我们得先说说上皮的异型增生,又称为不典型增生,既往研究认为不典型增生与癌的发生密切相关,处于癌变过程中的最重要的阶段,被认为系癌主要的癌前病变。 但是国内外对上皮异型增生的定义、分类、分级、组织学标准、转归及处理方案上缺乏统一的标准,命名比较混乱,因此,常引起病理医师在判断黏膜上皮增生、异型增生、早期癌时应用的诊断标准和诊断术语不一致,造成患者不解、医师困惑等各方面问题。

一、什么是异型增生和不典型增生?

异型增生(dysplasia),又称为非典型增生或不典型增生,是指上皮细胞异乎寻常的增生,表现为增生的细胞大小不等,形态多样,细胞核大而浓染,细胞核与细胞浆的比例增大,核分裂增多,常呈现正常核分裂先。细胞的排列较乱,极向消失。异型增生可以发生在多种器官,如食管黏膜白斑、慢性宫颈糜烂、纤维囊性乳腺病、结肠、直肠腺瘤、胃溃疡及慢性萎缩性胃炎等。

根据异型增生的程度和累及范围可以分为轻中重三级。轻度和中度是指只是累及上皮层下部的1/3~2/3处,去除病因积极治疗,常可以恢复正常。重度不典型增生则累及上皮全层,很难逆转,常转变为癌。

异型增生上皮被定义为明确的肿瘤性非浸润性上皮。胃黏膜上皮异型增生和腺瘤由异型增生上皮构成。有学者提出,当异型增生上皮形成扁平病变,应用术语胃上皮异型增生;当异型增生上皮形成隆起性病变则称之为“腺瘤”;内镜下病变与周围正常胃黏膜无明显区别,组织学表现为异型增生上皮,也应用术语胃上皮异型增生。

胃粘膜上皮异型增生主要发生在胃粘膜肠化的基础上,也有一部分发生于胃小凹上皮等处。按照异型增生分化程度和范围分为轻、中、重三级,即轻度是指炎症性及再生性良性异型增生病变;中度是指异型化较为明显,接近胃癌的“临界性病变”;重度是指异型化更为明显,形态上难以和分化型癌相区别的异型增生。但良性的轻度异型改变与临界性异型增生,以及恶性异型病变之间常是一种逐渐移行、转化的过程,有时难以明确划分。

近年来的研究对异型增生进行了进一步分类,按照组织来源可分为:

①腺瘤型异型增生:来源于肠型上皮,起于粘膜浅层,癌变后为高分化腺癌;

②隐窝型异型增生:起源于隐窝,癌变后为中分化或高分化腺癌;

③再生型异型增生:见于粘膜缺损部的再生上皮,癌变后为低分化或未分化腺癌。

异型增生是一动态过程,可以由轻度向重度发展,但也可以保持不变或逆转,而重度异型增生则不易逆转,可以发展成胃癌。因此,对重度异型增生应予及早处理。

也有学者认为,广义的“不典型增生”就是上皮内瘤变;狭义来讲,不典型增生不完全等同于上皮内瘤变,因为细胞学上的不典型可以是反应性或修复性改变,也可以是肿瘤性改变。“异型增生”可以看做是上皮内瘤变的同义词,但是异型增生侧重于形态学改变,上皮内瘤变更强调肿瘤演进的过程。上皮内瘤变的范围比异型增生更广泛。



 二、什么是上皮内瘤变?

上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia)和异型增生是同义词;是指基底膜以上上皮的一种非浸润性肿瘤性改变,属于癌前病变,形态上表现为结构和细胞学的异常。病变具有基因的克隆性转变,容易发展为浸润和转移。上皮内瘤变是异型增生的同义词,1960年Richard首次将上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia, IN)这一名词用于子宫颈黏膜鳞状上皮的癌前变化,它的正确涵义是强调这种癌前病变的本质是上皮内肿瘤的形成。而这种上皮内肿瘤的形成包含了二重意义:一不是癌,二是肿瘤形成还是一个过程,故称为“瘤变”(neoplasia)而不是肿瘤(neoplasma)。

WHO早在2000年出版的《国际肿瘤组织学分类》中明确对包括胃、结直肠在内,还有子宫颈、阴道、泌尿道、前列腺、乳腺等器官中肿瘤统一采用“上皮内瘤变”取代原来所用“异型增生”“不典型增生”的名词。

直到2006年WHO才正式提议用上皮内瘤变替代异型增生,并将上皮内瘤变分为2级,即为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变,低级别上皮内瘤变相当于轻度、中度异型增生;高级别上皮内瘤变相当于重度异型增生或原位癌。

这意味着“上皮内瘤变”与“异型增生”是同义词,涵义是相同的。比如,在结直肠肿瘤中主要分为二级,即低级别上皮内瘤变 (low intraepithelial neoplasia,LIN)和高级别上皮内瘤变 (high intraepithelial neoplasia,HIN)。原来的轻度和中度异型增生归属低级别上皮内瘤变,重度异型增生则属高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变与重度异型增生、原位癌、 局灶癌、 黏膜内癌、 还有其他癌疑、 癌变趋势等等都是一回事,应该只有一个名词,就是高级别上皮内瘤变。采用上皮内瘤变的名词是要强调更准确地反映癌前病变在发展为浸润性癌之前上皮细胞形态学改变的本质及其科学的概念,从而更正过去长期由于沿用重度异型增生、癌疑、原位癌、 局灶癌、 黏膜内癌、 癌变趋势等名词所引起的治疗过度及其带来的不良影响。简而言之,对于直肠腺瘤上皮内瘤变,不论是低级别或高级别,只须经内镜完整摘除或局部切除就已足够。

1.什么是低级别上皮内瘤变? 临床意义如何?

粘膜低级别上皮内瘤变,包括低级别腺瘤和低级别上皮内瘤。低级别腺上皮肿瘤,腺体轻度拥挤,但大小形状相当类似,核呈梭形、基底排列规律,仅有轻度至中度核深染。如果活检诊断为低级别上皮内瘤变,需要内镜下治疗或随访。如果怀疑胃-食管反流性疾病,则抑酸治疗后胃镜活检病理随访。多数患者经过治疗干预,上皮内瘤变可以消除或维持不变。有些患者可能会进展为侵润性癌。结肠或直肠的病变,大多数需要内镜下切除治疗。

 2.什么是高级别上皮内瘤变?临床意义如何?

高级别上皮内瘤变指粘膜的改变具有恶性的细胞学和结构特征,但无间质浸润,高级别上皮内瘤变包括重度异性增生和原位癌。

在这个类别中包括4个诊断术语:即高级别上皮内瘤变、重度异性增生、原位癌、可疑浸润癌、粘膜内癌。

在西方,病理学家将非浸润性病变归类于高级别上皮内瘤变,而在日本,病理学家多诊断为癌。由此可见日本和西方病理学家关于活检病理学诊断存在分歧。这些问题目前也是国际上的研究热点,试图可以寻找到一个共同的方案。

对于粘膜高级别上皮内瘤变,建议根据具体情况采用以下方案:

①大多数粘膜高级别上皮内瘤变可以通过内镜下治疗的方式进行局部治疗。

②食管、胃、结肠、直肠粘膜肿瘤淋巴结转移的几率可以忽略不计。

③局部切除的死亡率与食管-淋巴结切除相比,无明显增高。

④胃粘膜内低分化癌和大于1cm的病变,淋巴结转移增高,应该给予外科切除和淋巴结清扫。

有研究发现上皮内瘤变的转归有低级别上皮内瘤变38~40%复原,89%可以复原,19%~28%保持不变,0%~15%可以进展为重度异性增生或高级别上皮内瘤变。高级别上皮内瘤变5%患者可以复原,14%维持不变,81%~85%患者可以进展为癌。

对于临床内镜病理诊断为上皮内瘤变的患者,定期随访至关重要。随着内镜技术的发展,为随访发现早期癌具有十分重要的临床意义。另外,内镜治疗技术的提高也为患者提供了非外科手术治疗的机会。欧美国家提倡对中度或低度异性增生的患者应该密切内镜随访,随访密度第一年内间隔3个月,当2次内镜多点取材随访阴性时,可以间隔6个月。

对于上皮内瘤变的治疗建议是:低级别上皮内瘤变应该进行随访,必要时可以进行内镜下切除;高级别上皮内瘤变应结合胃镜所见确定内镜下治疗或手术治疗。

一些专家提出,这一分类尚有待于临床推广应用,因为该分类法较好地解决了诊断标准的可行性、重复性和临床相关性,应被临床医生和病理医生所接受。

综上所述,对于上皮内瘤变不要害怕,也不要置之不理。定期复查、积极治疗,会获得较好的疗效,阻止病情进一步发展。