临床看病故事:患者,老周,62岁。刚刚退休在家,歇下来了,踌躇满志,准备好好生活,计划着如何愉快地度过余生。以前工作忙,顾不上管理自己的身体。每年的例行体检,未发现异常。心里还是挺安慰的。但是有个身体隐疾,常常困扰着他。就是间断会有便血、肛门坠胀感。曾经看过医生,诊断为痔疮,合并出血。对症给予痔疮栓控制出血,也就了事了。可是最近症状有些频发,便血次数较前增多,有的时候是便后滴几滴血,有的时候是便中带血,用痔疮膏、痔疮栓的老经验,好像也不像以前管用了。这下退休了,有时间了,自己觉得有必要到医院看看,看看到底有什么其他毛病没有。医生建议做个结肠镜检查,老周也同意了。结肠镜检查发现,老周确实患有痔疮,是内外痔。但是另外却还有一个大问题,就是距离肛门齿状线5cm~15cm处,可见环形分布的直肠新生物,不规则凹陷溃疡形成,表面有粪水粪渣附着,息肉呈现不规则结节样隆起、周边粘膜不规则隆起。全结肠镜检查发现,在其他肠段散在分布多个大小不一、形状不一的息肉样隆起,医生分别给予切除,并送病理学检查。病理学检查结果提示:直肠的新生物为:直肠腺癌。结肠其他部位的息肉为: 管状腺瘤、绒毛状管状腺瘤。另外,彩超、CT等影像学检查还发现肝脏、腹腔淋巴结多处转移灶。便血不就是痔疮吗?怎么会有这么多问题呢?怎么就变成了直肠癌、结肠多发腺瘤呢?没错,便血常常是痔疮常见频发的临床症状。但是,但是便血不仅仅是痔疮的特有的独有的症状,便血也见于其他疾病。比如直肠癌。老周后面的治疗还需要进一步与医生商榷,是手术?还是化疗?还是兼而有之?这让本该安享退休生活的老周,生活的节奏和内容发生了巨大的改变。这里我们想说的是,如果您有便血,千万不能马虎大意,需要到医院进行相应检查,只有检查了,明确了诊断,才安心。那么便血常见的情况有哪些呢?引起便血的常见病因有:上消化道疾病,比如胃十二指肠溃疡合并大出血,肝硬化食管胃底静脉曲张破裂合并大出血,食管癌胃癌合并大出血等疾病,都可以由于出血量大,血液可以刺激胃肠蠕动,迅速到达大肠、直肠,从肛门流出,出现便血。小肠疾病,如肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克罗恩病、小肠血管瘤、空肠憩室病、小肠炎症、溃疡、糜烂、肠套叠等。结肠疾病,如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉腺瘤、缺血性肠炎等。直肠肛管疾病,如痔疮、肛柱炎、直肠息肉、直肠癌、肛裂、肛瘘等。胆囊胰腺疾病:如,胆管炎、胆管癌、壶腹部癌、胰腺癌等。传染性疾病,如流行性出血热、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。血管性疾病,如结肠粘膜毛细血管畸形合并出血、血管瘤合并出血等。全身性疾病,如白细胞、血小板减少性紫癜、血友病、放射性肠炎、抗生素相关肠炎、非甾体抗炎药引起的胃肠道粘膜病变引起的出血等。由此可见,便血不是小事,不能马虎出事,即使诊断了痔疮,也要排查其他疾病。如果排查了其他疾病,再治疗痔疮不迟。文中老周的情况要引以为戒,出现便血,一定是个警示症状,早点到医院看看,做个检查,也许能获得早诊断,获得早治疗,得到好疗效,也避免了病情进展,贻误治疗时机,导致上述棘手揪心的情况发生。
四川省第四人民医院消化内科常玉英王女士,56岁。因为慢性便秘来就诊,医生建议做结肠镜检查。结肠镜检查诊断为:结肠黑变病。患者惊愕:医生,我的肠子怎么会变黑呢?有什么危险吗?医生问:您经常服用哪些药物治疗便秘呢?患者说,慢性便秘令她十分苦恼,排便困难排便费力一直困扰着她,由此常常服用各种泻药,帮助排便,间断服药已经好多年了。结肠黑变病是一种什么样的疾病呢?结肠黑变病(melanosis coli,MC)又称结肠粘膜黑褐色色素沉着病,是结肠黏膜固有层内巨噬细胞含有脂褐素样物质的一种黏膜色素沉着性病变。病因及发病机制结肠黑变病的的病因与病机尚不完全清楚,目前研究与以下因素有关。1.慢性便秘:慢性便秘的患者,粪便在肠道内存留的时间太久,与肠粘膜接触太长,肠道吸收色素颗粒导致了结肠粘膜变黑。2. 泻药:慢性便秘的患者,苦于便秘的痛苦,长期服用各种泻药,追求痛快淋漓的排便,可是市场上很多泻药常常是开始用很好,停药后肠道纹丝不动,便秘依然,但是肠粘膜却变黑了,这些药物多见于蒽醌类泻药,如果导片,番泻叶,还有一些中成药等。目前研究认为蒽醌类泻药在大肠被吸收转化为其活性形式,破坏肠粘膜上皮细胞,导致细胞凋亡,凋亡细胞被巨噬细胞吞噬,并通过基底膜小孔移行到黏膜固有层,形成色素沉着,当大量凋亡细胞被吞噬后,最终形成结肠黑变病。3. 食物滞留:消化道内食物残渣滞留,消化道各种梅的作用下,可以使得蛋白分解产生多肽及氨基酸,这些代谢产物会以色素颗粒沉积于肠黏膜内,致使肠粘膜变黑。4. 结肠上皮细胞凋亡:结肠粘膜新陈代谢,上皮细胞凋亡破碎后产生大量的色素,色素沉着也可能致使结肠粘膜变黑。5.金属元素及矿物质的摄入:某些微量金属元素或矿物质,如铁、镁、硅酸盐、钙、钯、锌矿石、铅、镉、镍、库珀和锰,也可以导致结肠黑变病。结肠黑变病有哪些临床表现呢?一般来说,无特异性症状,部分患者以长期慢性便秘为主,也有部分患者会出现便秘、腹泻、腹痛、腹胀、肛门坠胀、肛门排气增多等。伴有息肉或肿瘤者,会出现粘液脓血便或便血、大便不成型等。如何诊断结肠黑变病呢?结肠黑变病的诊断主要依据结肠镜检查和活检病理组织学检查。1. 结肠镜所见:粘膜呈现暗褐色和黑色,花斑明显,似虎皮样或蛇皮样花纹,其间散在多个黑褐色或灰白色息肉样隆起,常常累及整个结肠。2. 病理表现:肠黏膜固有层内可见大量含色素的单核巨噬细胞浸润及黑色素沉着,肠壁其它层正常。如何治疗结肠黑变病呢?1. 停止乱用泻药,尤其是蒽醌类泻药。2. 治疗便秘:以调整肠道功能为主。3. 粗纤维饮食、大量饮水、适当按摩腹部,多进食各种新鲜水果,补充维生素。4. 补充益生菌,如金双歧、益君康、忆活、美常安等。5. 促胃肠动力药物。6. 顽固性便秘,可以选择用缓泻药,如聚乙二醇、或开塞露,通便,避免顽固严重的便秘导致肠梗阻等。7. 对于实在难以排便者,短期用润滑性泻药。8. 如果合并息肉腺瘤,需要及时内镜切除治疗,并严密随访。
临床上,经常有患者来咨询医生。如何预防肠癌的发生?肠癌能预防吗?回答是肯定的。肠癌是可以预防的,预防的方法就是早发现早治疗癌前疾病,以阻止癌变的发生。你知道,平常我们说的肠癌,指的是结肠癌和直肠癌。结直肠癌,是世界上常见的恶性肿瘤。以往认为,我国结肠癌直肠癌的发病率偏低,近些年来,我国居民饮食结构改变,结直肠癌的发病率持续上升。降低结肠直肠癌的发病率和死亡率,成为我国重大的公共卫生问题。医学研究认为,结直肠癌的发生是一个循序渐进的过程,不是一蹴而蹴的过程。一般来说,结肠直肠粘膜从正常粘膜转变为晚期恶性肿瘤,会经历慢性炎症、息肉、腺瘤、上皮内瘤变和早癌等多个病理过程,中间的期限可以达到15年到20年。如果能在这10多年中,进行筛查,可以发现早期癌前病变,可以明显降低结肠直肠癌的发病率和死亡率。目前国内外采用的筛查方法主要有以下几种方法。1. 粪便潜血试验:粪便潜血试验分为与愈创木脂法和免疫化学法。粪便潜血试验的优点是方便易行,但是诊断结肠直肠癌和腺瘤的敏感性低,受多种因素的影响,比如血红素并非人体特有,易受食物干扰,呈现假阳性。有研究显示,每年或隔年粪便潜血试验筛查,无论愈创木脂法或免疫化学法,可使结肠癌和直肠癌死亡率降低16%。2. 血清学检查:血浆Septin9基因甲基化检测。血浆Septin9基因甲基化将导致Septin9基因抑癌作用丧失,该过程是结肠癌直肠癌早期发生发展过程中的特异性分子标志物,有研究显示血浆Septin9基因甲基化检测对于CRC和结直肠高级别腺瘤的筛查敏感度仅为48.2%和11.2%。由此认为Septin9基因甲基化检测对于癌前病变的筛查价值有限, 价格偏贵,目前暂不推荐。3. 粪便DNA检测:能比免疫化学法检出更多的结肠癌、结肠高级别病变和扁平锯齿状腺瘤,但其假阳性率更高。乙状结肠镜筛查:乙状结肠镜主要用于左半结肠以及直肠病变的检出和治疗,肠道准备可以通过灌肠完成而且不需要麻醉,比全结肠检查安全方便,具有一定的优势。研究发现,乙状结肠镜筛查可以使得结肠癌和直肠癌发病率下降35%、死亡率下降41%。乙状结肠镜检查主要是为了预防远端结肠直肠癌的。4. CT结肠成像:这种检查对于检出>1 cm腺瘤的敏感度为82%~92%,但对较小的病变,特别是扁平锯齿状病变的检出率较低。但是有射线暴露的风险,限制了临床的广泛应用。5. 全结肠镜筛查:目前是筛查结肠癌直肠癌的最主要的最好的手段,视为金标准。全结肠镜检查可观察全结肠,并发现结肠息肉、腺瘤,予以内镜治疗,如切除结肠直肠息肉、结肠直肠腺瘤。研究显示利用结肠镜筛查摘除息肉并定期复查结肠镜能够使结肠直肠癌的发生率降低76%到90%,而息肉切除可使结肠癌直肠癌的死亡率降低53%。息肉切除可以预防结肠癌直肠癌的发生。6. 胶囊结肠镜:对于腺瘤的诊断具有一定的敏感性和特异性,分别为88%和82%。但是胶囊内镜价格昂贵、易受肠道准备的影响,不能进行活检病理学检查,有肠道嵌顿的可能。较能内镜仅仅适合于不能进行结肠镜检查人群,不能作为广泛结肠癌直肠癌筛查的人群。目前多种筛查方案伤处于研究阶段。 结肠癌直肠癌虽然可怕,但是早期发现就可以获得较好的治疗效果,阻止病情的进展。所以早期筛查结肠癌直肠癌是非常必要的。
心血管疾病(cardiovasculardisease,CVD)在全球范围内的发病率和致死率均较高,是重大的公共卫生问题。比如心力衰竭、心律失常、冠心病、高血压、心绞痛、风心病、心肌梗塞,这些我们耳熟能详的疾病,是威胁人体健康和生命的常见病。人口老龄化和代谢危险因素流行的双重压力下,中国内地心血管疾病总患病人数高达3.3亿,占人口总数的1/5以上,心血管疾病死亡人数已超过各类疾病死亡总数的40%。肠道菌群(gutmicroflora,GM),也叫做肠道微生态(intestinalmicrobiota,IM),这两个词汇,也不是陌生的词汇。它们在维护人体健康方面的作用,也越来越引起人们的重视,尤其是医药卫生工作者的重视。肠道微生态失衡,可以扰乱机体的基础代谢,促进全身的严重反应、胰岛素抵抗,甚至增加心血管疾病的风险,诱发各种心血管疾病的发生。“心-肠”轴概念人体肠道中共生细菌种类多达1000余种,总数约38万亿,细菌总量约占人体质量的0.3%,是人体最大的隐形“器官”。肠道微生态目前被认为是机体最大的“器官”,肠道微生态在机体物质代谢、生长发育、免疫调节、疾病发生等方面均起着极其重要的作用,当肠道微生态的动态平衡被破坏时,将引起一系列病理生理变化,如CVD、肥胖、糖尿病、阿尔兹海默症等,即所谓“心-肠”轴调整。“心-肠”轴概念的建立,有助于进一步加深对GM/IM与CVD关系的理解。肠道菌群在维持机体健康中发挥重要作用,被视为一种特殊的“微生物器官”和人类的“第二基因组”。目前关于微生态失衡与心血管疾病之间的关系及可能机制研究的越来越多,越来越深入。这里我们要提的一个术语““肠-心轴”,它在多种心血管疾病中扮演重要角色,下面我们就来一起学习吧。1肠道菌群与心血管疾病的关系1.1冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD,也叫做冠心病)以冠状动脉粥样硬化为病理基础,属于代谢性心血管疾病。CHD患者肠道中的肠杆菌科(Enterobacteriaceae)、链球菌属(Streptococcus)丰度显著高于健康对照,菌群整体对单糖、氨基酸的转运能力增强,而对四氢叶酸等维生素的合成能力下降。肠道中的细菌并不是孤立存在的,一群细菌协同参与宿主生理代谢、在适应不断变化的环境中“共进退”,被视为生态学中的“guild”。肠道菌群和血清代谢物与CHD严重程度密切相关,肠道菌群如罗氏菌属(Roseburia)、瘤胃球菌科(Ruminococcaceae)和梭菌属(ClostridiumclusterⅣ)可能通过调节胆汁酸、芳香类化合物的代谢活性,进而影响动脉粥样硬化进展。研究发现,缺血性心脏病的临床前阶段,代谢异常人群的肠道菌群及其代谢物已发生改变,如菌群丰度、多样性下降,菌群分解膳食纤维的产物短链脂肪酸(shortchainfattyacids,SCFAs)合成减少等。动脉粥样硬化的发病机制包括血栓形成、脂质浸润、巨噬细胞受体缺失、致平滑肌突变、内皮损伤反应、炎症反应等学说,但无论哪种学说均不能全面地阐释动脉粥样硬化的发生发展过程。有研究发现,肠道菌群可通过饮食及其代谢的特定成分影响机体的脂质代谢和动脉粥样硬化过程,即通过“肠肝循环”对动脉粥样硬化产生影响。1.2心力衰竭心力衰竭(心衰)患者也有肠道菌群紊乱。研究发现心衰患者肠道菌群特征主要表现为菌群多样性、丰度下降,具有SCFAs产生潜力的共生菌丰度减少,肠道菌群失调,如弯曲杆菌(Campylobacter)、沙门氏菌(Salmonella)、志贺菌(Shigella)等潜在致病菌在慢性心衰患者肠道内过度生长。心衰是各种心脏疾病的终末阶段,心脏与肠道功能的衰竭息息相关,慢性心衰患者的肠道黏膜慢性缺血、水肿,肠道屏障功能损伤,随之继发肠道通透性下降、菌群易位,进而激发全身炎症反应,促进心衰进展。研究发现,心衰可以引起肠道菌群失调,激活免疫细胞。长期慢性心力衰竭由于心脏射血分数降低,心输出量低下,导致体循环和胃肠道淤血及组织器官水肿,胃肠动力减弱,进而引起肠壁滤过性增加、微循环障碍,GM/IM成分移位进入宿主循环,产生一系列生物学效应,加重心力衰竭的发生;此外,肠道上皮功能障碍使肠道对糖、蛋白质等营养物质的吸收能力减弱,导致宿主营养状态下降,心力衰竭的严重程度加重。有研究发现,慢性心力衰竭患者GM/IM数量随疾病的进展而明显增加,如沙门菌、志贺菌、弯曲杆菌、小肠结肠炎耶尔森菌和念珠菌属,而革兰阴性菌科、丹毒杆菌科和乳球菌科则明显减少。1.3高血压与健康人群相比,高血压前期和高血压人群的肠道菌群结构类似,肠道微生物丰度、多样性下降,以普雷沃氏菌属(Prevotella)显著增多为主要特征。同时,粪便微生物移植(fecalmicrobiotatransplantation,FMT)相关研究证实,高血压患者的粪便菌群可使无菌小鼠的血压升高,证示了菌群对血压的直接影响。某些肠道菌属与高血压的严重程度或血压波动相关,普雷沃氏菌属和梭菌属的相对丰度与血压波动呈正相关,而另枝菌属(Alistipes)、乳杆菌属(Lactobacillus)则具有相反效果。迄今为止,已有大量研究探讨了肠道微生物组与人类心血管疾病的关系,但提供证据的角度、深度不尽相同:从发掘微生物与疾病表型关联的相关性研究至移除菌群对疾病表型的改变、FMT对疾病表型的转移、特定菌株和微生物分子对疾病表型的影响等因果性研究形成了层层递进趋势。未来研究应在现有研究的基础上更多关注微生物菌株作用及其下游功能的剖析,推进肠道菌群相关疗法在心血管疾病领域的应用。Yoo等发现,体内“氨氯地平”代谢是通过抗生素抑制GM/IM的代谢活性而提高了药物的生物利用度,GM/IM还可通过影响内分泌、神经、心血管系统发挥多种生物学效应,提示通过药物干预改变GM/IM的种类和代谢产物来调节血压可能成为高血压发病机制及治疗研究的一个新方向。1.4心房纤颤心房颤动(简称“房颤”)是一种电活动紊乱的心房电异质性疾病,可单独发生或合并其他CVD,而高血压、动脉粥样硬化、炎症纤维化、免疫损伤等均可通过多种调控反应为房颤的发生和维持提供致病基础。肠道微生态不仅参与了以上疾病的病理过程,其代谢产物如TMAO、肠源性脂多糖、短链脂肪酸(SCFAs)等也与房颤的发生相关。2肠道菌群影响心血管健康的方式2.1肠道菌群及其成分与机体直接相互作用通常认为健康人体血液中无细菌存在,微生物仅仅在感染性心内膜炎、心肌炎或风湿性心脏病中发挥作用。然而,近年来研究人员发现,即便在无感染迹象的心血管疾病患者中,也可在其血液中检测到微生物存在。与健康人群相比,心血管疾病患者血液中变形菌门(Proteobacteria)、假单胞菌科(Pseudomonadaceae)丰度升高。欧洲的一项大规模纵向队列研究发现,血液中变形菌门的相对丰度与心血管疾病风险之间存在独立于传统心血管危险因素的显著正相关关系。相较于健康人群和稳定型CHD患者,ST段抬高型心肌梗死患者的血液菌群多样性明显增加,通过比对人体微生物组计划中肠道与口腔微生物基因组数据,发现心肌梗死患者的血液菌群中超过12%为肠道来源菌,如乳杆菌、拟杆菌(Bacteroides)、链球菌(Streptococcus)等。除血液外,动脉粥样硬化斑块中也可检测到多种细菌DNA,如葡萄球菌(Staphylococcus)、变形杆菌(Proteus)、肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae)等,且部分斑块内细菌的种类和变化与肠道菌群检测结果一致,提示肠道来源可能。受损的肠道黏膜屏障是微生物进入血液的重要途径,菌群或菌群碎片成分可能通过损伤的“肠漏”进入循环系统。细菌进入体循环后,可能作为病原体相关分子模式与机体的模式识别受体相互作用,并驱动机体免疫系统激活。除细菌外,革兰氏阴性菌的细胞壁成分脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)也可引起机体低水平内毒素血症。重度心衰患者也会出现这种情况,即使通过左心室辅助装置或心脏移植实现了心功能改善,但内毒素血症仍然持续存在。这种LPS诱导的内毒素血症可诱导动脉壁炎症,激活白细胞、血小板、内皮细胞等多种细胞的Toll样受体4(Toll-likereceptor4,TLR4),促进血栓和动脉粥样硬化斑块形成,增加心血管事件的发生风险。肠道进入血液循环中的细菌或细菌成分可能引起免疫刺激、内毒素血症、炎症反应和动脉粥样硬化等改变,并最终在心血管疾病中发挥作用。2.2肠道菌群经代谢物影响心血管疾病菌群自身合成或菌群与机体共同合成生物活性物质是宿主-菌群相互作用的重要方式。菌群代谢物对心血管健康的影响及影响程度,主要取决于机体的代谢状态、代谢物浓度及受影响的组织类型。2.2.1胆碱等代谢物(1)氧化三甲胺(trimethylamineoxide,TMAO):美国克利夫兰医学中心的StanleyL.Hazen教授是肠道微生物与心血管疾病风险研究领越的先驱,早在2011年,其即通过大样本流行病学研究和动物实验首次发现在心血管疾病中发挥致病作用的细菌代谢物———TMAO。西式饮食中的营养物质胆碱、甜菜碱、肉碱等物质被肠道厌氧微生物代谢,产生三甲胺(trimethylamine,TMA),其进一步被肝脏黄素单氧化酶转化为TMAO。研究表明,TMAO增加巨噬细胞清道夫受体CD36、清道夫受体A的表达,造成细胞内胆固醇堆积,降低细胞色素P450家族中的CYP7A1表达,从而抑制胆固醇转运、增加泡沫细胞形成沉积,从而引起动脉粥样硬化的形成。此外,血小板直接暴露于TMAO下可刺激细胞内Ca2+依赖性释放,从而诱导血小板的高反应性、增加血栓形成风险。StanleyL.Hazen教授团队将TMAO作为潜在靶点,应用TMA裂解酶3,3-二甲基-1-醇(3,3-dimethyl-1-butanol,DMB),在不影响细菌生长的情况下抑制肠道TMA生成,最终减轻动脉粥样硬化。(2)三甲基-5-氨基戊酸(N,N,N-trimethyl-5-aminovalericacid,TMAVA):除TMAO外,TMAO的前体三甲基赖氨酸(trimethyl-lysine,TML)也可提供近期、远期心血管疾病风险预测价值。不仅如此,肠道共生细菌代谢TML产生的活性代谢成分TMAVA也可通过抑制肉碱摄取、脂肪酸氧化,从而加重心脏脂质沉积和功能障碍,可与TMAO、TML共同预测心血管疾病风险。2.2.2SCFAs多项研究发现,在高血压、心肌梗死、心衰患者及动物模型的粪便中,细菌发酵膳食纤维产生的SCFAs含量减少或具备SCFAs产生潜力的细菌丰度减少。SCFAs是机体的一种能量来源。研究表明,心脏衰竭后,心肌细胞对于长链脂肪酸、葡萄糖等能量代谢底物的利用受损,转而利用酮体供能。近期研究表明,与酮体相比,SCFAs可为衰竭心脏提供更好的能量供给。在缺血性心脏病方面,膳食补充SCFAs可改善心肌梗死模型小鼠的生理状态和存活率。SCFAs中的丁酸还可降低心肌梗死模型小鼠的组蛋白去乙酰化酶活性,缓解心脏不良重塑。此外,SCFAs对血压也有调节作用,可通过G蛋白偶联受体(Gprotein-coupledreceptor,GPR,如GPR41、GRP43)、嗅觉受体(如OR51E2)等识别并调节机体血压。SCFAs中的丙酸同样可通过调节免疫系统,如减少脾脏Th17细胞数量,缓解系统炎症反应,减轻高血压模型小鼠的心血管疾患,如心脏肥大、纤维化、血管功能障碍和高血压等。2.2.3次级胆汁酸在肠道中,初级胆汁酸-胆酸、鹅去氧胆酸可被拟杆菌、梭菌等肠道细菌转化为次级胆汁酸,进而通过肠肝循环被重吸收入血,完成正常胆汁酸循环。研究发现,心衰患者的血液中初级胆汁酸水平普遍较正常人低,次级胆汁酸总量虽无明显改变,但甘氨熊脱氧胆酸、甘氨石胆酸、牛磺石胆酸显著增多。次级胆汁酸水平可能为人类心血管健康的重要生物标志物。同时,随着胆汁酸受体的发现,对胆汁酸生理功能的认识不断加深,尤其认识到胆汁酸和胆汁酸受体构成的信号通路可能是动脉粥样硬化产生的关键环节。其中研究最为深入的是胆汁酸代表性受体之一———法尼醇受体(farnesoidXreceptor,FXR)。FXR被认为与动脉粥样硬化的形成密切相关。肠道FXR缺乏或使用FXR拮抗剂可经FXR-鞘磷脂磷酸二酯酶3轴,调控肝胆固醇分解和肠神经酰胺的合成,从而延缓动脉粥样硬化进程。2.2.4氨基酸代谢物(1)色氨酸代谢物:肠道菌群可直接利用色氨酸,将其代谢为吲哚、吲哚丙酮酸、吲哚乙醛、吲哚乳酸等。近年来,吲哚衍生物与机体心血管健康的关系受到重视。如色氨酸代谢物吲哚-3-乳酸通过降低CD4+T淋巴细胞向Th17方向极化等调节机体免疫反应,从而改善盐敏感性高血压模型小鼠的血压。近日,国内一项研究关注到吲哚-3-丙酸水平在CHD患者肠道内显著下降;进一步动物实验研究发现,吲哚-3-丙酸通过上调三磷酸腺苷结合盒转运体A1的表达,促进巨噬细胞胆固醇反向转运,从而缓解动脉粥样硬化进展。除上述有益效果外,进入门静脉循环的吲哚在肝脏中可被转化为硫酸吲哚酚,进而损害心血管健康,而硫酸吲哚酚是一种尿毒素类有害成分,是肾功能不全患者主要心血管不良事件的预测指标。(2)苯丙氨酸代谢物:微生物的porA基因可将膳食中的苯丙氨酸转化为苯乙酸,随后在人体肝脏中被转化为苯乙酰谷氨酰胺(phenylacetylglutamine,PAGln)。StanleyL.Hazen教授团队再一次通过大样本人群的非靶向代谢组学数据研究发现,菌群与宿主的共代谢物PAGln与心血管疾病和主要心血管不良事件显著相关,进一步机制探究发现其通过多种肾上腺素受体介导血小板活化、促进血栓形成。(3)支链氨基酸(branched-chainaminoacids,BCAAs)代谢物:BCAAs包括亮氨酸、缬氨酸、异亮氨酸,共生菌可将其代谢为支链短链脂肪酸(branchedshortchainfattyacids,BSCFAs),包括异丁酸、2-甲基丁酸、异戊酸和异己酸。大规模流行病学调查和基础实验数据显示,血浆BCAAs升高是心血管疾病的独立风险因素。但BSCFAs如何影响宿主心血管健康目前尚不明确。近期一项实验研究显示,粪副拟杆菌(Parabacteroidesmerdae)肠道定植可显著改善ApoE-/-小鼠动脉粥样硬化症状,同时粪便、血液代谢物检测发现,粪副拟杆菌定植增强了BCAAs的分解代谢,BSCFAs也相应增加。研究团队将该菌基因组的BCAAs分解基因敲除后,粪副拟杆菌对动脉粥样硬化的改善作用消失,证实了该菌对BCAAs的分解代谢有助于减轻宿主动脉粥样硬化。2.3肠道菌群可通过交叉免疫影响心血管疾病长久以来宿主与共生菌共同进化、互相适应。这种免疫耐受在某些条件下可能被打破,如共生菌表面或分泌的蛋白导致的交叉免疫即是典型代表。化脓性链球菌的M蛋白由于在结构上与人心肌肌球蛋白相似,导致自身抗体在抗化脓性链球菌的同时,也对心脏肌球蛋白产生交叉反应,引起风湿性心脏病。肠道常见共生菌多形拟杆菌(Bacteroidesthetaiotaomicron)也存在类似情况。多形拟杆菌分泌的一种肽类物质可激活肌球蛋白特异性CD4+T细胞,并介导IgA、IgG产生,这种抗原模拟打破了免疫耐受,肠道局部形成的Th17免疫反应进而迁移至心脏,诱发炎症性心肌病。遗传背景、初始的心血管损伤和共生菌的免疫模仿三者可共同导致心肌病进展。针对此种情况,对于有遗传易感性的心肌损伤患者予以抗生素或噬菌体靶向抑制细菌治疗,可能为阻止患者心脏病恶化的可靠方式。3肠道菌群在多种因素的影响下调节心血管健康肠道菌群具有与宿主协同进化、相互作用的特性。机体自身的遗传因素、饮食、疾病、药物、生活习惯和外界因素(如气候、海拔)可招募具有特定功能的微生物,而菌群快速响应环境变化,通过对自身的代谢和生理调节,改变环境对宿主的选择性压力,帮助宿主适应相应的外界改变。鉴于菌群受复杂因素的影响,进一步抽丝剥茧、观察不同因素对微生物群和疾病的影响,将有助于更好地理解菌群与疾病的联系。自20世纪70年代发现柳氮磺胺吡啶可被肠道菌群代谢后,药物对于人体和菌群的影响引起了广泛关注。研究发现,药物对菌群的影响甚至大于疾病。Nature发表的一项研究显示,心血管疾病的常用药物———他汀类药物,与代表肠道菌群失调的肠型(拟杆菌属占比较高、粪杆菌属占比较低,微生物密度较小)呈明显负相关。他汀类药物对于肠道菌群稳态的重建作用,服用他汀类药物的急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)患者肠道中的潜在致病菌减少、疾病预后较好,可能为他汀类药物通过调节肠道菌群组成和功能进而使ACS患者受益。吸烟、饮酒、合并2型糖尿病或非酒精性脂肪肝等疾病对CHD患者的肠道菌群结构、血清代谢物特征和疾病预后亦有明显影响。当然,肠道微生态的结构和功能受多元、复杂的干扰因素影响。精细的亚组分析有助于厘清各种因素对菌群及疾病的影响。需明确的是,上述研究是针对特定人群的相关性研究,如将结果推而广之进行验证,则需大规模的队列研究和机制研究进一步解释。综上,越来越多的研究数据表明了肠道微生物群与心血管疾病之间的重要联系。但目前的研究发现可能仅是“肠-心对话”的冰山一角,进一步的研究还需要更加深入。肠道菌群与心血管疾病之间的关系、临床治疗理念的转化,还需要进一步探索研究,造福于患病的人们。参考文献:肠道菌群与心血管健康:心肠密不可分。《协和医学杂志》2022年13卷5期725-731页肠道菌群/肠道微生态与心血管疾病发生的关系研究进展《解放军医学杂志》2023年7月28日第48卷第7期
肠道菌群处于动态平衡之中,如果这个平衡打破了,就会导致机体生病。肠道菌群是由哪些细菌组成的呢?肠道内有很多很多细菌,有100万亿个细菌,有1000多种细菌。所以常用菌群来描述细菌的多少、多样。一般来说,常用菌群的密集度(bacterialdensity)和菌群的多样性(bacterialdiversity)来分析肠道菌群。菌群密集度是指微生境中细菌的分泌、排列的密集程度,结合标本来源的微生境的容积大小,反映出某微生态区域中菌群总生物量的大小。密集度是指细菌量的多少。用CFU/g来表示,也就是是每克标本中的菌落数。菌群多样性是指某一菌群组成中,细菌种类的多少,主要反映菌群所处微生境选择压力的大小。胃肠道不同的部位,微环境不同,微环境也就是微生境,定植的细菌数量和种类是不一样的,有区别的。也就是说菌群的密集度和菌群的多样性是不一样的。下面两张图中,表示了人类胃肠道菌群的空间分布。一、胃内菌群正常情况下,胃内有胃酸,胃酸主要成分是盐酸。空腹时胃内的酸度比较高,胃液pH值为1-2,这样酸度的环境里,细菌不能生长繁殖,会被胃酸杀死。但是也有少数细菌是耐酸的,不会被胃酸杀死,比如幽门螺杆菌、真菌等。它们可以定植在胃黏膜内。二、小肠菌群小肠从近端到远端有十二指肠、空肠、回肠。近端小肠,如十二指肠、空肠,由于有胆汁、胰液鞥的作用,流动性较大,机械清除作用强,细菌不利于定植和存留。胃与小肠菌群数量比较低,约10的三次方~四次方,菌群种类比较少,多为需氧菌和兼性厌氧菌,如白色念珠菌、乳杆菌和链球菌等。回肠中细菌数量可以达到10的七次方,种类也比十二指肠和空肠多,需氧菌和兼性厌氧菌为主,如类杆菌、梭菌、肠杆菌和入杆菌为主。三、结肠和直肠的菌群结肠和直肠是大肠。结肠是肠道菌群主要定植的部位,肠道食物残渣粪便停留时间较长,营养供给充足,肠道蠕动和消化液体流动比较慢,氧化还原电位较低,都有利于菌群的定植、生长繁殖。菌群的密度高、种类多,细菌数量为10的11次方以上,细菌的多样性复杂,以厌氧菌占据绝对优势,数量是兼性厌氧菌的100-1000倍。主要的细菌是类杆菌、优杆菌、双歧杆菌及消化性球菌等。四、粪便中的菌群粪便主要反映结肠菌群的情况。正常粪便中,细菌占比40%以上,且90%以上都是活菌。活菌的95%以上为专性厌氧菌,如真杆菌、双歧杆菌、人身攻击、球菌等。肠道菌群存在于肠道、肠粘膜中。与肠粘膜的密切程度分为三个层次。第一个层次:深层。菌群主要定植于肠粘膜的深层,细菌主要是双歧杆菌和厌氧乳酸杆菌。第二个层次:中层。菌群主要定植于肠粘膜的中层,主要细菌是类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌等。第三个层次:浅层。菌群主要定植于肠粘膜浅层,细菌主要是大肠杆菌和肠球菌。深层和中层的菌群紧贴粘膜,稳定,也称为固定菌群(indigenousflora),或称为膜菌群。大部分属于原籍菌群(autochthony),或常住菌群(residentflora)。浅层菌群又称为腔菌群,大部分属于外籍菌群(allochthony)或过路菌群(transientflora)。综上所述,我们了解了肠道菌群的组成,它们是由消化道内的细菌组成的,不同的部位,菌群的数量、种类是不一样的。肠粘膜不同的层次,细菌定植也是不一样的。了解了肠道菌群的组成,对于我们进一步了解肠道菌群的分类、功能、失调、相关疾病、保健,都具有非常重要的意义。
什么是肠道菌群失调?我们知道人体肠道内有大量的细菌,种类多,数量大。肠道菌群的细胞数量高达10的14次方,是正常人体细胞总数的10倍,细菌的种类有1000多种以上。正常情况下,这些肠道微生物参与了人体营养的消化、吸收、免疫等生理功能,维持人体的健康。这个系统我们称之为肠道微生态系统。这个肠道微生态系统,也被称为肠道菌群。在肠道菌群中,有致病菌,也有益生菌。顾名思义,致病菌,就是能够导致机体发病的细菌,益生菌就是对人体健康有利的细菌。正常情况下,这两大类细菌保持平衡状态。如果这个平衡打破了,我们就说是菌群失调了。菌群失调后,会诱发或加重各种疾病。随着生物技术的发展,肠道菌群的研究越来越深入,肠道菌群失调引起的疾病,也引起了人们的广泛重视。肠道的菌群中,以细菌为主。根据需要氧气的程度,分为厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌。在肠道中,厌氧菌为主。肠道的菌群与人体之间的关系非常复杂,与人体的生理活动和病理过程有非常密切的关系。肠道菌群失调的分类肠道菌群与人体是相互依存、相互制约的关系,这种关系处于动态平衡。一、按严重程度可分为三度。Ⅰ度:细菌定量上发生改变,无明显或仅有轻微临床症状,病变为暂时性和可逆性,去除引起菌群失调的病因后可自行恢复;Ⅱ度:肠道菌群失调临床症状明显,为不可逆性,去除病因后仍维持菌群失调的状态;Ⅲ度:肠道正常菌群被过度繁殖的过路菌所替代,引起感染症状,又称菌群交替症。二、定位转移。定位转移,也称细菌易位,是指肠道细菌及其代谢产物越过肠道粘膜屏障向肠系膜淋巴结、肝、脾、肾等肠外组织迁移的过程。如小肠细菌过度生长、肠道通透性增高及机体免疫防御功能低下,都可以导致肠道菌群的易位。细菌易位,可以分为横向易位和纵向易位。横向移位是指肠道的正常菌群由原来的位置向周围转移,如小肠的菌群向小肠转移。纵向易位是指肠道正常菌群由原来的位置向肠粘膜深层转移或转移至全身。如细菌可以通过肠粘膜向深层转移,通过肠粘膜屏障进入血液。三、自身感染当机体抵抗力低下时,肠道的正常菌群可以转化为条件致病菌引起机体感染。自身感染多见于免疫功能受损或危重病患者,通常是肠道菌群比例失调和定位转移共同作用的结果。引起肠道菌群失调的常见原因有哪些?1.药物使用不当。如长期使用大量广谱抗生素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、糖皮质激素、抗肿瘤药物等,会导致肠道敏感菌被抑制,耐药菌增加,从而引起肠道菌群失调,导致疾病的加重。2.饮食不健康。如暴饮暴食、大量饮酒、辛辣刺激性食物、高脂饮食等,会影响肠道菌群的种类和数量,破坏肠道菌群的平衡,改变肠道菌群,导致菌群失调。低渣饮食纤维素过少,也会影响肠道粘膜的结构和功能。所以粗纤维饮食有利于肠道菌群的动态平衡。3.年龄因素。肠道菌群的种类和数量,与年龄的变化有一定的关系。老年人肠道的益生菌数量减少、种类减少,如双歧杆菌、乳酸感觉等数量减少,而肠杆菌、肠球菌等致病菌数量增加,肠道粘膜功能也减弱,会导致肠道菌群失调、肠粘膜功能退行性改变,以及感染性疾病的易患性增加。所以,老年人肠道菌群失调需要倍加关注,调整肠道菌群平衡在老年人健康方面是非常重要的。4.肠道动力异常。正常情况下,肠道运动是协调的,对于调整肠道菌群的平衡是有帮助的。小肠消化期和消化间期的正常运动,有助于清除有害菌。如果小肠动力障碍,运动减弱,或运动失调时,小肠转运速度及食物推进速度减缓,致使细菌在肠道内滞留时间过长、细菌会大量繁殖,促进了肠道菌群失调的形成,诱发相应的疾病。5.人体免疫功能障碍。肠道是人体最大的免疫器官。肠粘膜内固有层有免疫细胞,如浆细胞,能够产生大量的免疫球蛋白,可以对抗肠道细菌,抑制细菌的繁重,抵抗入侵的病原体,对于维持肠道正常免疫功能具有非常重要的作用。也有助于抑制细菌易位。如果肠道免疫功能出现能障碍时,分泌型免疫球蛋白缺乏,肠道细菌会因失去监控而过度繁殖,造成肠道菌群失调。如重症感染、外科手术、化疗、精神疾病、恶性肿瘤、外伤等情况下,会削弱肠道免疫功能,导致肠道菌群失调。肠道菌群失调会有哪些临床表现?主要表现为大便异常,如腹泻,水样便、粘滞便、脓血便等,有的表现为腹部隐痛、腹胀、肠鸣,严重者会出现发热、恶心、呕吐、乏力、口干、水电酸碱失衡、低蛋白血症等,甚至休克等。常见的细菌性肠炎有白假丝酵母菌性肠炎、金黄色葡萄球菌肠炎、难辨梭状芽抱杆菌肠炎、铜绿假单胞菌肠道感染、变形杆菌肠道感染及肺炎克雷伯菌肠道感染等。肠道菌群是非常复杂的,菌群失调的诊断和治疗,仍然在进一步的研究之中。
什么是肠道微生态?患者王某,33岁。来院就诊,诉排便不畅、排便不尽、排便费力,但是大便并不干燥,没有干结,总是黏糊糊的,肛门擦不干净。排出的大便,在大便池内总会黏在大便桶壁上,水冲不掉,在外用公厕常常感到尴尬。在家的话,还可以用马桶刷刷掉粘滞的粪便。这是为什么呢?后来经过治疗,大便通畅了,排便不费力了,大便次数也正常了。医生给出的诊断是:肠道菌群失调。肠道菌群失调?这是怎么回事呢?今天我们在这里就先谈谈肠道菌群的问题。说到肠道菌群,就不得不提到肠道的微生态。肠道的微生态也可以说是肠道菌群的同义词。肠道微生态、肠道益生菌,肠道菌群,这样的词汇已经屡见不鲜。您知道肠道有多少细菌吗?人体的肠道有小肠、大肠。小肠有十二指肠、空肠、回肠。大肠有结肠、直肠。小肠主要的生理作用是消化吸收食物养料的。大肠主要的功能是排泄的,排掉被代谢之后的食物残渣。正常情况下,人体肠道内有很多细菌,大约有1000种以上。计数细菌常用的单位是CFU。CFU是Colonyformingunit,CFU,叫做菌落形成单位。大肠的细菌总数有1013~1014菌落形成单位CFU。肠道内的细菌,有致病菌,也有益生菌,正常情况下它们保持平衡。在某些条件下,那些致病菌就活跃起来,导致人发病了。那些原来的益生菌,也会出现问题,或者数量减少了,或者菌群比例失调了,或者功能变化了,导致人体生病了。肠道细菌大部分都存在于人体的结肠内,如果称重的话,每克肠道内容物细菌的含量可以高达1012CFU。肠道的微生态系统对人体的健康是非常重要的,它们是人体内最大的、最重要的、不可分割的健康保健系统,可以维持人体的生理功能,可以保证人体的营养功能。正常情况下,人体会自主选择一些微生物,定植于肠道,为它们提供生长栖息的环境,提供它们需要的营养。反过来,微生物的本身及其代谢产物在肠道也发挥着生物屏障功能,保护人体的免疫,参与人体免疫系统的各种功能,抵御有害因素的侵袭,对于维持人体的多种生理功能发挥重要的作用。可以这样说,人体内肠道中,好的细菌的数量和质量,可以反映人体的健康状态,与很多疾病的发生有关。比如肥胖症、慢性胃炎、消化吸收不良、脂肪肝、肝硬化、肠道菌群失调、肠易激综合征、各种代谢性疾病、炎症性肠病、结肠癌、直肠癌等。如本文前王先生那样,大便不畅、心情烦躁等,与肠道菌群是有关系的,如果找到了病因,针对性预防治疗就显得很重要了。由此可见,现在肠道微生态的研究越来越火了,肠道微生态相关的知识、产品,与健康的关系,也越来越得到研究人员的重视。
很久很久都没有来这里写几句了。但是仍然记得在2008年9月18日一个病员朋友引荐我认识了《好大夫在线》,并注册了个人网站,开始了网上的业余生活。在业余时间里,我经常在这里浏览、在这里学习、在这里写作,在这里答疑。在这里收获了很多,关于医患之间互动的经历,关于学习同道老师们的行医经验、学习精神、人文素养。后来,慢慢地爱上了《好大夫在线》,每天这里答疑解惑成了日常,获得了患者的好评无数。再后来,慢慢地好像来少了,网站每天都有进步,我却更不上趟了。内容很多,功能很多,我却偏爱那简单的界面,用来答疑解惑的平台,还有写科普的平台。如果要消化这很多的交流功能,我没有了时间。日常里的工作满满当当,生活里的事情杂七杂八。我没有花更多的时间去学习团队互动功能、随访功能、视频功能等等。我怕偏离了主业,也感觉身体不允许我在网络里逗留很久。调整了自己,把主要的经历放在了日常、眼前的临床工作之中。提笔就由不得像见了老朋友一样,絮絮叨叨。记得前十年我每到年关的时候,总想写写感想、写写祝福,常用《新年寄语》来打头。现在回头看看,自己也挺感动的,同时也绝对有些不知天高地厚,一个小小的医生,还这样大张旗鼓写《寄语》,是不是欠妥?不管怎么说,《好大夫在线》一直在进步,一直在努力,平台打造的越来越好,只是我自己没有与时俱进,感到汗颜。过了这么久,还有病员朋友来咨询,还有在线再联络搭桥,没有忘记我这个老战友,老朋友,心里暖暖的。我还需要花点时间来《好大夫在线》吧,不要放弃它。随着它的进步而进步,做些力所能及的事情吧。新年已过,元宵佳节也过了,今天早上我来到这里,对新的一年充满了美好的希望,希望自己能够继续好好在平台工作答疑写作,也希望平台能够越来越好,帮助更多需要帮助的人们。也希望平台的工作人员身体健康、万事如意、兔年吉祥。
100年前,作为新文化运动旗帜之一的“赛先生”,随着五四运动而兴起,在中国大地萌芽。时至今日,科学在中国这片大地根扎得如何?随手点开各类科技新闻,多是振奋人心的回响。普通人的日常生活,都体验到了技术带来的种种便捷。但也有学者感叹,如今人们对科学技术如此崇拜,相形之下,人文科学却不时有“荒芜”之感。有关科学精神与人文精神的讨论正受到更多社会关注。近日,中办、国办正式印发《关于进一步弘扬科学家精神加强作风和学风建设的意见》,站在建设世界科技强国的战略高度,就自觉践行、大力弘扬新时代科学家精神,加强作风和学风建设、营造风清气正的科研环境,加快转变政府职能、构建良好科研生态等提出了明确要求。而人文与科学的融合,也是科研生态不可缺少的一部分。与之不谋而合——2017年6月30日,清华大学科学史系成立; 2018年12月18日,中国科协与北京大学联合共建的科学文化研究院揭牌;2019年3月29日,北京大学医学人文学院揭牌;2019年4月26日,北京大学科学技术与医学史系成立。两年不到,两所国内顶尖大学,相继把科学和人文拉进了同一个战车。其实距1999年国内高校第一个科学史系——上海交通大学科学史系成立,至今已整20年了。期间各种起起落落,不甚乐观。从19世纪后期开始,西方就逐渐有一些哲学家对科学史感兴趣。现在一般认为,科学史作为一门独立的学科是从美国科学史家——“科学史学科之父”萨顿开始的。他最早在哈佛大学授课、办杂志,建立了科学史学会。截至2011年的统计数据,美国高校有10个科学史系,科技史博士点大概有57个。这一通过研究过去来安放未来的学科,到底于科学、于人类有何意义?是仅限庙堂之高和象牙塔内?还是如萨顿的最高目标一样,建立一种以科学为基础的新人文主义?带着这些困惑和疑问,记者日前专访了中国科协名誉主席、北大科学技术与医学史系创系主任韩启德院士,试图从这位各领域跨界多年的老者身上,感知医学的温度,探寻科学的人文基因。科学本身是一个追求真理的事情在韩启德的实验室里,多年来一直悬挂一幅有他亲笔书写的题词——理解科学精髓,追求科学真谛,这既是对学生们的鞭策,也是韩启德心目中对科学最深切的感悟。科学家的一个主流品质是必须耐得住寂寞。要执着,要心无旁骛,要有一种科学的激情。否则的话只能说是一个科技职业者,而不是科学家。韩启德认为,作为一个好的科学家,或者现在世界上大家公认的比较优秀的科学家,所必须具有的品质,叫科学家的主流品质:第一,必须实事求是,科学的精髓,就是一切从实际出发,以事实说话;第二,要有质疑的精神,要勇于否定一切,科学本身就是一个不断否定以前(的过程),没有绝对真理。在科学面前,它永远是发展的;第三,必须要有对科学的一种兴趣,一种激情,一种执着。不管碰到什么困难,不是为了饭碗,不是为了人家叫你做,是你自己要做,你有兴趣;第四,现代的科学家,跟18世纪的(科学家,如达尔文)凭兴趣不一样,必须要懂得他的社会责任;最后,要淡泊名利,要心无旁骛。硬度与温度相结合韩院士是医生出身,再具体点,从医最初几年,做的基本就是乡村全科医生的工作。正是“赤脚医生”的经历,让他切实体会到人性的力量。说起当年的故事,仿佛历历在目——“1968年底,我被分配到陕西农村一个公社卫生院工作,当时病人问得最多的是:大夫,我的病你治过吗;大夫,我的病你能治好吗。那时我的回答常常是我没有治过,你吃我的药试试看。结果呢,不少奔着上海医生来的病人不再找我看病。而同诊室中有一位老医生,常常告诉病人你有五级心脏杂音,注射葡萄糖加VC就能治好。那会儿农村病人多数都营养不良,补充这些营养剂后确实也增加了抵抗力,病情减轻。再复查时,老医生听听后说嗯好多了二级杂音了。有一回我偷偷检查了一下他刚看过的病人,根本没杂音嘛!可他的周围却总是围满了病人。慢慢我懂得了,病人需要的不仅是医术,还需要安慰和对医生的信任。”近几十年来,现代技术的加入为医学插上了翅膀,人类的寿命大大延长,众多曾经肆虐夺命的传染病得到了有效的控制,不少严重的疾病得以明确诊断和有效治疗。但与此同时,技术至上的观念不断蔓延,医学发展的目标和方向开始错乱。正如韩院士所言,我们没有把医学的重点放在疾病的预防和维护最大多数人的健康上,只在河流下游打捞奄奄一息的人,而没有把主要精力放在防止人的“坠河”上。医学的边界也开始模糊,被赋予过度的使命,常常把危险因素当疾病来治疗。过度相信技术,而常常忘记病人心理上的苦楚以及对医者关爱的期盼。《剑桥医学史》一书中写道,人们从来没有活得这么久,活得这么健康,医学从来没有这么成就斐然。然而矛盾的是,医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。现代科学技术大大推进了医学诊断、治疗,以及疾病预防,所以人们常常仅把医学看作是科学技术。的确,没有科学技术就没有我们的现代医学,但如果医学仅仅成为科学技术,我们就远离了医学的宗旨。医学人文不仅在医疗体系内部,也在社会生活中成为一个热点。由于种种原因,当前医患关系紧张,老百姓对医学怀有不满,医务人员也感受到更多的无奈和痛苦。中国医师协会去年公布的《中国医师执业状况白皮书》显示,医护人员子女从医的比例非常低,45%的医师不希望子女从医。无独有偶的是,记者高中同学考入医科院校的六人,至今只有两人还在医院做临床工作。医生是一个科学技术与人文高度融合的职业,无论自觉与否,他们的行为一定体现出自己的价值导向和人文高度。医学人文的核心是生命观。无论是科学精神还是人文精神,最终都涉及价值观问题。对人类而言,最根本的价值观就是生命观。人都会好奇生命是什么,以及自己存在的意义,这就是生命观。医学人文之所以能起到两种精神的沟通作用,就因为它与生命观最为接近。叙事医学映照医者仁心北大今年设立科学技术与医学史系,在大家已知的“科学史”上又加了医学史,正是韩院士的良苦用心。如果说科学听着略显宏观,医学则和每个人都息息相关。而对医学历史的追寻,不光为了缅怀,更希望铭记医学的初衷,让人文精神为肆意奔腾的马匹加上缰绳。从20世纪开始,西方的大学逐渐加强医学人文建设,其途径就是通过医学和文学的结合。2000年,为了使文学和医学的结合更容易落地,更容易走向临床,美国哥伦比亚大学教授丽塔·卡伦提出了叙事医学这个概念。所谓叙事医学,就是由具有叙事素养的医护人员,遵循叙事规律践行的医学。而叙事素养是指认识、吸收、解释疾病故事的能力以及能受疾病故事感动的同理心。医生面对的是一个个的人,绝不只是教科书上学到的一个个病。医生接触的每一位病人背后,都有他的故事。其实,一个人在生病的时候,是内心最暴露、最真实的时刻,往往也是处于矛盾冲突最激烈的时候。医生要仔细去倾听,接受这些信息,并以此解释病人的心理和行为,然后写成叙事医学病历,又称为“平行病历”或“影子病历”。这是有温度的病历,它包括病人生理病史以外的心理活动、社会关系、致病过程,这些都转化成了医生对病人的深刻理解和共情,然后医生再针对这些具体情况开展诊治。从2012年开始,北大医学部把叙事医学引入教学和医疗活动中。规定北大医学部的学生在最后两年学习中必须学会写“平行病历”。北医三院也非常重视叙事医学的推广,医生们在写病历的时候,除了要满足规范病历的所有要求外,还必须关注病人心理层面的情况,并加强针对性的心理关怀。他们对医护人员的言谈举止乃至服装都提出了具体要求。无论如何,叙事医学的起点和落脚点,最根本的还是医者仁心,这是医学的核心所在。叙事医学的方法和技巧可以帮助医生接近和了解患者,但真正要发挥叙事医学的作用,前提还在于医生要有爱心、同情心和责任心。西方的传统医学和中国的传统医学出发点并无不同对于现代医学,知道它从哪里来,往哪里去,这是一个根本性问题。在人类社会发展的原始阶段,医学就已经出现了。西方的传统医学和中国的传统医学是完全一样的,都是从整体论出发。从实际中总结规律,再让规律来指导实践,尽管这些规律存在谬误,但它已经自成体系。尤其在中国,传统医学与我们的文化、社会、经济发展是一脉相承的。工业革命后,医学插上了科学技术的翅膀,产生了巨大的飞跃,我们必须认同科学技术的贡献,珍惜科学技术在医学当中的应用。谁都无法想象,没有科学技术,人类将承受多大的痛苦。但过去的一个世纪,医学发展突飞猛进,乃至让我们误以为现代医学、科学技术可以解决一切问题,常常忘记医学是从哪里出发,要到哪里去。医学从来只是对痛苦的回应,它并不单纯只是科学技术问题。医学的根本目的是为了保障多数人的健康,医学技术的发展需考虑有效性、安全性、可行性、成本效益以及社会公平性等多重因素。回顾医学发展历程,有助于我们理解医学,准确把握医学技术的发展方向。韩院士认为,当前医学的基本发展方向已经错了,医学已经和资本密不可分。没有资本,技术不可能进步,可一旦被资本捆绑,技术就只会朝着有利于资本的方向发展,只会重点满足少数人的利益,不断造成新的不平等。医学史、医学人文需要有所作为,一方面推动医学技术的发展,一方面及时掌握走向,把医学拉回到正确的轨道。无论是东方还是西方,人类文明发展面临的阶段性问题总体是相同的。不同的是,由于西方科学技术发展走在前列,由此产生的问题也更严峻。但从另一个角度看,他们对科学技术的人文反思也走在我们前面。改变或即将改变人类发展进程的科学,到底是天使还是魔鬼?人类的演化是以数十万年来计的,从直立人进化到智人,经历了200多万年,脊柱仍然没有完全适应独立行走。而为了适应直立行走,所有的新生儿,理论上都是早产儿。十几万年前智人的脑容量已经达到了1400毫升,7万年前智人经历了认知革命,但是到今天,人类的脑容量并没有进一步增加。而另一方面,智人从狩猎采集文明到捕猎文明花了6万年,从农业文明到工业文明花了1万年,而从工业社会到信息社会的兴起只用了几百年的时间。生活方式在短时期里发生如此巨大的变化,人类的遗传变异和演化远远跟不上,各种慢性病由此而生。对此,人类除了坦然接受以外,重要的是尽力改善生活方式,而不应该把主要的责任赋予医药。人类自有文明就有医术,东西方分别从《黄帝内经》和希波克拉底开创医学以来,从来都是回应他人痛苦的努力,闪烁着人性的光芒。今天,医学大大发展,但人类对自身的认识与对宇宙的认识一样,都还只是冰山一角,切切不可太狂妄,以为医学可以解决健康问题。医者能做的仍然是“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”。生命是有限的,每个人出生、成长、壮年、衰老、死亡的过程是不可逆转的,医学的任务只是保护正常的过程。我们不能把衰老当做疾病,不能把追求长生不老作为医学的目标,不能给生命无望的边缘增加无谓的痛苦,不能不考虑医学的效率和社会的公平公正。总之,时时不可忘记医学是有温度的。反观现在整个世界的格局——都是竞争。靠什么呢?似乎就是科学技术,而并不以文明高下来衡量,就像当年西班牙之于美洲、英国之于全球的殖民一样,是以强弱来比拼。而弱肉强食其实是违背生命观的。在二战后杜鲁门总统的一次会议上,罗伯特·奥本海默——曼哈顿核武器计划的科学总监——悲哀地说,科学家们的手上沾满了鲜血,他们已经认识到了罪恶。走到极致、改变或即将改变人类发展进程的科学,到底是天使还是魔鬼?“魔鬼”(Demon)一词在希腊文中的意思就是“知识”(Knowledge)。后来在社会的发展过程中,人类在追求知识的旅途里产生了迷惘、恐惧和新的无知,一度走向了自我催眠甚至邪恶的巫术和鬼神崇拜……“知识”时时会转化成“魔鬼”。进入21世纪,似乎这些都已成往事,然而,大家在享受着无与伦比的技术时,在憧憬着人机对接的美好愿景时,焦虑感和不安全感并没有化解反而与时俱进。哥伦比亚大学宗教学系教授、《纽约时报》等著名媒体撰稿人马克·泰勒,在《为什么速度越快,时间越少》一书中,回望了从马丁·路德到大数据时代的速度、金钱与生命,“我们走得越快,却拥有越少的时间;我们越努力去追赶,却落后得越远。我们所得到的并没有因为速度变快、生产效率提高而变得更多。相反,因为速度变快,人类自身和社会都产生了一系列的新问题,在很多方面使得我们得不偿失。勾连‘速度痴迷症’与今日的全球资本主义,我们看到,以加速科技创新促进经济增长及竞争优势的发展方式,正带领着人类社会走向灾难。当然,这一陷阱并非无法逃脱,我们应该换一种思维方式,重新看待我们的时代和生活。”诸如此类哲学层面的思考,也许可以让很多人对“科学史”“医学史”占领“高地”不觉得太突兀。科学与医学的“文艺复兴”?现代科学技术起源于西方文明,让我们回到西方文明的本源——希腊文化——看人类的世界观。公元前5世纪左右,希腊人开始将理性应用于物质世界和人类活动。他们将人类视作有独立思考能力、需要自由并有价值的个体。从对神的关注转变到对人的关注中,希腊人创造了理性结合人文的世界观。所以科学的起源、发展其实一直是和人文相联系的,只不过近年来教育环节出现严重缺失。正如文艺复兴(Renaissance)以“复兴”的名义“新生”,新文化运动以文风的变化带动社会的变化一样。科学史学科的再度新生,应合了人类螺旋曲线式的发展道路。韩院士坦言,中国在现有的理工科教育中,讲授的知识越来越多,却很少提及这些知识的来龙去脉。而我们的文科教育,也多维持在陈旧的模式中,缺乏自然科学方法的介入和使用。其实我们可以从哈佛大学上世纪走过的历程中受到启发。以萨顿为代表的科学史工作者,在高校里提倡科学史教育,让科学史成为人文学科和理工学科沟通的桥梁。在新中国成立初期,国内最早的科学史家都是自然科学研究者,其中不乏科学大家,如创办了中国自然科学史研究室(现中科院自然科学史研究所)的竺可桢先生。而目前国内从事科学史研究的主要是人文学者,尽管他们中的许多人都拥有自然科学的教育背景。真正能做好科学史研究的,应该是能掌握科学技术发展前沿的人。北大科学技术与医学史系想作一些不同以往的尝试,也就是把理工学科与科学史学科、医学与医学史的教学与研究打通,且主要的工作由理工医学科的学者来完成。科技就像一辆车,人文是它的刹车和方向盘传统的哲学和人文精神加上科学的思辨精神,也许能帮助大家走出文理两张皮、老死不相往来的怪圈。韩院士认为,科技就像一辆车,人文是它的刹车和方向盘,科技脱离人文会非常危险。虽然我国在许多科技领域还处于落后阶段,车子都还没开起来或者车速很慢,急着踩刹车并不适宜。当前的重点还是要崇尚科学,大力弘扬科学精神。但如果刹车和方向盘根本就没在这辆车上,如何去把控车行驶的方向和速度呢?现在多数情况下人文研究根本就没上科技的车,这也是学科融合的目的。总体而言,由于全球科学技术发展迅猛,科技与人文之间的力量对比严重失衡。人文精神绝不是像一些人认为的可有可无、可弱可强,而是要放到更加重要的位置上去看待。作为世界顶尖学府,哈佛大学恰好也是从2018年秋季开始,正式实行了全新的通识教育课程体系(起源于1945年)。原来通识教育8大品类的课程,变成了4+3+1——4门通识教育必修课,3门分布必修课,和1门实证与推理课程。这四门必修课包括:美学、文化与阐释;历史、社会与个人;社会科学与技术;伦理与公民。回看国内,前有成立于2015年的“大学通识教育联盟”(由北京大学、清华大学、复旦大学和中山大学四校牵头,迄今已吸纳三十余所高校),近有清华、北大的新一代科学史相关院系,我们亦期许,由高校推而广之,科学和人文两重精神就像DNA的双螺旋结构一样,相互交织,交相辉映,把宇宙赐与人类的种种遗传密码代代相传不断繁衍。